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¿Está usted vivendo actualmente con sus padres? Si No
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¿Cuantas personas viven en su casa?
TANF elegible: Si No
¿Aplico para lonche gratís ó reducido? Si No
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¿Que te gusta hacer?:
El reconocimiento académico especial (premios, el cuadro de honor):
¿Tiene disabilidades? Si No
Incapacidades de aprender: Si No
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Salud y/o desafíos físicos: Si No
Describa por favor:
Alergias: Si No
Describa por favor:
Medicamentos que utiliza: Si No
Si contesto ‘si’ por favor enlistelos::
Problemas psicológicos/ salud mental: Si No
Describa por favor::
Información de los Padres
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Nombre de Empleador:
Teléfono del trabajo: ext.
Número de teléfono celular:
Email o correo electronico:
Información de Contacto en Caso de Emergencia
Nombre:
Relación:
Teléfono:
 
Favor de anotar los nombres de adulto con quienes su niño puede salir del programa. Nosotros permitiremos que su niño salga del programa con individuos nombrados aquí:
¿Como llegará a su casa su niño/a de nuestro programa?
Autobús de la escuela Padre/Guardian recoger
Caminar
nombre del medico:
teléfono del medico:
¿Está participando en estas programas?
La Política médica de la Emergencia: En caso de que no puedan comunicarse conmigo en una emergencia, acepto cualquier y todas las determinaciones de la necesidad de la ayuda médica y/o de la administración de la atención médica juzgada necesaria por The Youth Foundation representantes. Doy permiso al personal médico seleccionado por los representantes de The Youth Foundation para asegurar médicos, hospitalización, y/o tratamiento quirúrgico y dentales. En el caso de que sea necesario la atención medico los padres o guardián se harán responsables por todos los costos.
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Permiso de uso de material: Doy permiso a The Youth Foundation y las agencias participantes de utilizar la cinta del película, video y/o las fotografías del menor de edad antedicho para los propósitos promociónales o informativos legales.
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